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郵便番号postcode
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  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
電話番号(局番の間に-を入れてください。)
(例:03-XXXX-XXXX)telephone number
必須ご購入日 年月日(例:2017/11/1)
必須ご購入店
必須品番(例:WLRD-B D:2.50)
　 度つきの場合、度数の記入もお願いします。
必須ロット番号(Lot No. 8ケタ)
※同一品番でもロット番号が異なる場合は別々にご登録ください。
未成年の方は保護者氏名を記入してください。